Какие НПА нарушены, то можно указать ст.221 ТК РФ; п.12. приказа Минтруда РФ от 29.10.2021г. № 766Н, а ЛНА - приказ по Вашей организации "Об утверждении Норм бесплатной выдачи СИЗ......", или соответствующий раздел (или приложение) приказа "Об утверждении Положения о СУОТ", это уже где у вас нормы определены. А форму предписания можете использовать из Приложения № 2 приказа Минтруда РФ от 31.01.2022г. № 37. Образец рекомендуемый. Я у себя добавил графу с Нормативными и локальными правовыми актами, содержащие требование по ОТ.