На бланке организации
Главному врачу ___________________
(название учреждения здравоохранения)
В соответствии со ст.229.2 Трудового кодекса РФ и Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15.04.2005 № 275 прошу Вас дать заключение о характере и степени тяжести телесных повреждений, полученных работником ООО ",,,"
(фамилия, имя, отчество пострадавшего, год рождения)
в результате несчастного случая на производстве, происшедшего
(дата происшествия несчастного случая)
Прошу указать в справке результат анализа крови на содержание алкоголя, наркотических веществ или иного токсического опьянения.
Указанные сведения необходимы для установления объективных обстоятельств и причин данного несчастного случая в соответствии с требованиями «Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, форм документов, соответствующих классификаторов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве», утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты РФ от 20.04.2022г. № 223.
В соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ, ст.13, п.4, подп.7 представление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина допускается для целей расследования несчастных случаев.
Прошу выдать заключение представителю ООО ",,,,"
(должность, ФИО)
при предъявлении документа, удостоверяющего личность:
паспорт серия №
выдан
(кем выдан, дата)
Генеральный _______________________ ________________________
директор (подпись) (Ф.И.О.)
м.п.